Os desafios do Ministério da Saúde

Do Valor

"Saúde deve mostrar serviço com verba que tem"

Raymundo Costa | De Brasília
11/03/2011


Ruy Baron/Valor

Antes de pedir mais dinheiro para a saúde, o ministro Alexandre Padilha vai tentar gastar melhor o que tem. Só com isso - acredita - será possível convencer a sociedade a permitir novas formas de financiamento e levar a saúde a padrões de primeiro mundo. Segundo Padilha, o Brasil tem o programa - Sistema Unificado de Saúde (SUS) - que mais faz transplantes e hemodiálises do mundo, e, no entanto, gasta apenas R$ 660 per capita. Isso somados União, Estados e municípios. Só a União investe R$ 304 per capita. Inglaterra e Canadá gastam seis vezes mais. Há dois meses no Ministério da Saúde, Padilha diz que há uma revolução a caminho, que vai desde um novo modelo de construção de unidades de saúde, até a mudança da forma de remuneração dos hospitais. Ele quer regionalizar os atendimentos de saúde. Cobrar compensação dos planos por seus segurados atendidos na rede SUS é prioridade dele e da presidente. Não dá prazo, mas diz que já este mês concluirá a primeira etapa da implantação do Cartão SUS. A seguir, a entrevista concedida aoValor:

Valor: O problema da saúde é mais de gestão ou de dinheiro?

Alexandre Padilha: Eu não tenho dúvidas de que a gente pode fazer muito mais com o que temos. A prioridade é dupla: investir melhor o que nós temos e ter mais para investir cada vez melhor. Agora eu tenho plena consciência de que no debate com a sociedade, neste momento, a prioridade do ministério é mostrar claramente que pode fazer mais com o que tem, aumentar os controles, ter pactos cada vez mais claros com o que tem e definir melhor suas prioridades, até para a sociedade ter segurança e a economia brasileira poder colocar mais recursos para a saúde para que a gente possa atingir os patamares de outros países. Porque há países em que o investimento no setor é de dez, 11, 12 vezes mais per capita.

Valor: Com atendimento universal?
Padilha: O dos EUA é o que mais investe, é 11, 12 mais, mas é muito privado. Canadá e Inglaterra, seis, sete vezes mais. No Brasil, a saúde suplementar é quase três vezes maior que a saúde pública per capita. Mas atende a 45 milhões de pessoas. O SUS, teoricamente, atende 190 milhões, mas, na prática, responde por 150 milhões. O investimento per capita da saúde suplementar é quase três vezes mais o per capita da saúde pública.

Valor: O senhor vai retomar o projeto das fundações estatais para gerenciar a saúde?

Padilha A prioridade é o aprimoramento da gestão do SUS. Acho um grande erro misturar aprimoramento das gestão, com modelo gerencial administrativo.

Valor: O que precisa para que os hospitais públicos tenham o padrão da rede Sarah Kubitschek?

Padilha: Temos alguns hospitais públicos do mesmo padrão. Alguns hospitais universitários. A rede Sarah Kubitschek é uma rede que nos orgulha a todos. É uma rede em parte é financiada com recursos públicos. Tem excelência na gestão.

Valor: É uma fundação. O senhor é contrário a esse modelo?

Padilha: Só não acho que essa seja a centralidade do debate do modelo de gestão. São alternativas gerenciais importantes. Nós precisamos compreender o SUS. O sistema brasileiro é formado por modelos gerenciais diversos. Isso é a riqueza do SUS. Eu sou favorável a qualquer modelo gerencial que cumpra suas diretrizes. No SUS você tem hospitais só estatais de altíssima qualidade, e hospitais só estatais que não são nada públicos, são quase privados. São tão privados quanto hospitais privados, com trabalhadores poucos valorizados. No SUS você tem fundações de altíssima qualidade que seguem as diretrizes do SUS e você tem fundações de baixíssima qualidade na execução. Você tem modelos novos de PPPs, de alta qualidade assim como de baixa qualidade. Precisamos é aprimorar a gestão do SUS na definição da prioridades para investimento.

Valor: Quais são essas prioridades?

Padilha: Às vezes há recurso, investimento, equipamento e estrutura, mas o processo de trabalho na unidade faz com que o atendimento seja de baixa qualidade.

Valor: Por que?

Padilha: A unidade precisa ter uma agenda aberta para o acesso. Há unidades de saúde que têm equipamento, estrutura e profissionais, mas funcionam com a agenda fechada, não acolhem quem chega. Quando acolhe, não faz análise de risco. Então, quem está em situação grave tem o mesmo cuidado e prioridade de quem não está, fica no mesmo lugar, não tem espaço de organização para cada um deles.

Valor: Como será a mudança na gestão?

Padilha: A prioridade, em gestão, é ter instrumentos mais sólidos no contrato entre União, Estados e municípios. Que este contrato seja fruto do que nós estamos chamando de mapa sanitário regional.

Valor: O que é esse mapa?

Padilha: É preciso regionalizar a saúde no país. Esse mapa vai definir qual o território necessário para compor uma rede que vai da atenção básica até uma certa complexidade. Nesse território tem vários gestores. A gestão pura municipal, outro é um hospital estadual, outro, um hospital filantrópico credenciados do SUS. Então você tem vários modelos gerenciais no espaço regional. A nossa centralidade é a gestão das redes no espaço territorial, é isso que pode melhorar a qualidade de saúde do país.

Valor: Como centralizar a gestão?

Padilha: Fazendo os contratos entre Estados e municípios a partir da realidade regional com objetivos e metas claras a serem cumpridas e acompanhadas.

Valor: Fácil assim?

Padilha: Junto com isso pensamos em criar um indicador nacional de garantia de acesso que tenha expressão regional e, de certa forma, tenha o que o SUS oferta para as necessidades de saúde daquela região, o que consegue resolver naquela região. Em que medida o acesso é de qualidade e do nível de satisfação do usuário. Precisamos de um indicador de satisfação do usuário. Isso para compor um grande indicador nacional que pode ter a expressão regional, a expressão estadual e que seja um marcador para a melhoria da saúde para aquela região, para aquele Estado.

Valor: Para que serviria esse indicador?

Padilha: Por exemplo, uma região hoje é nota dois. Nós queremos que em quatro anos ela chegue a cinco. Por esse indicador, União, Estados e municípios definirão a estratégia para que essa região chegue aos cinco.

Valor: A presidente Dilma diz que antes é preciso saber "para quê" vai se pedir mais dinheiro para a Saúde. O senhor sabe?

Padilha: A prioridade são essas duas grandes portas de entrada do SUS: atenção básica e a porta da urgência e emergência. A atenção básica, para ser resolutiva, precisa ter o suporte permanente da atenção especializada.

Valor: Como assim?

Padilha: O médico que está no centro de saúde tem que analisar seu diagnóstico com um médico da atenção especializada fazendo uso da telemedicina. Isso significa reestruturar fisicamente a unidade básica de saúde. É preciso renovar o padrão construtivo das unidades de saúde do país. A vida média dos nossos hospitais é de 35, 40 anos. São construídos no padrão de uma medicina que não existe mais. Por exemplo: a realidade das urgências e emergências. A grande maioria foi construídas quando as urgências e emergências eram um espaço pequeno, a centralidade nos hospitais eram os leitos de internação crônica, de longa duração. Salvavam-se poucas vidas na urgência e emergência. Isso mudou nos últimos 15 anos. Então você tem de mudar todo o padrão construtivo das urgências e emergências do país, para garantir equipes estejam lá, quando forem demandadas, mas também assegurar a relação desta unidade com a atenção hospitalar de média complexidade.

Valor: Como seria esse espaço?

Padilha: A ideia é ter urgências e emergências amplas. Em rede. Na atenção básica tem uma sala de observação, é o primeiro atendimento. No meio do caminho tem uma Unidade de Pronto Atendimento e o transporte seguro, que é o Samu. É preciso ter uma unidade de urgência e emergência hospitalar em que a entrada seja ampla, faça classificação de risco, diga quem é de risco alto, vermelho, quem é de risco intermediário, amarelo, quem não é de risco. Haverá também o leito de retaguarda. Um dos problemas da urgência lotada não é que as pessoas não estejam sendo atendidas. Falta um leito de retaguarda para encaminhar essa pessoa.

Valor: Onde se poderia justificar novos recursos?

Padilha: O acesso ao que tem de mais alta complexidade. O Brasil hoje tem um déficit importante de cirurgia de ortopedia. Seja de cirurgia de urgência e emergência de trauma, que é decorrente de acidente, seja de reabilitação. Há também uma população cada vez maior de acesso a medicamentos de alto custo, quimioterápicos, radioterápicos, que impactam fortemente a realidade de saúde. Isso é de alto custo. O Brasil é o país que mais faz transplante público no mundo, o que tem a maior rede de hemodiálise totalmente pública no mundo. Gratuita, universal.

Valor: Com dois meses no cargo, já deu para identificar os principais gargalos da saúde?

Padilha: Um é esse: os mecanismos de contratualização entre União, Estados e municípios. É um gargalo importante, fundamental. Ou seja, os instrumentos que definem os repasses entre União, Estados e municípios, e que estabelecem metas de compromisso e que induz financeiramente e premia quem cumpre meta. Outra prioridade é a definição do que compõe uma rede de atenção à saúde.

Valor: Por quê?

Padilha: O processo de construção do SUS foi um processo de descentralização para os municípios. Se jogou muito peso no processo de descentralização e menos nas outras diretrizes fundamentais do SUS que são o acesso e a integralidade, ou seja, dar para a pessoa o cuidado integral.

Valor: A saúde suplementar atende mais de 45 milhões de pessoas, que também se servem da rede pública. Quando é que os planos de saúde vão começar a ressarcir o SUS? Isso também não é financiamento da saúde?

Padilha: Esse ressarcimento é prioridade nossa. Nós primeiro precisamos aprimorar as informações que o SUS tem dos atendimentos dos planos de saúde para que se possam estabelecer metas de ressarcimento. A ideia do Cartão Nacional de Saúde, conhecido como o cartão SUS, também é pra isso. Ele é fundamental para reorganizar o sistema. É nossa prioridade, é prioridade da presidenta.

Valor: Qual é a parcela dos usuários dos planos atendida pelo SUS?

Padilha: Há várias estimativas e aproximações. Algumas unidades hospitalares dizem que chega a 15%, 20%, mas hoje não se tem esse dado com precisão. O que se tem hoje é uma estimativa que varia de R$ 500 milhões a R$ 1 bilhão por ano, mas são estimativas. O que se sabe muito claramente é que em geral é muito comum quem tem plano de saúde se utilizar do SUS na urgência e emergência. É muito comum também para o uso do medicamento mais caro, quimioterápico, radioterapia que o plano não cobre, transplantes, cirurgias com alta tecnologia. Isso é muito comum. O ressarcimento é fundamental para compensar, e, mais do que isso, para identificar cada vez mais quais são os pontos de complementariedade. A partir da definição desses pontos é possível construir uma agenda comum de organização dos serviços.

Valor: Como o senhor pretende convencer os planos de saúde, que resistem a fazer ressarcimento?

Padilha: Há uma disputa, inclusive de questões legais. São questionamentos não sobre a lei, que estabelece limites para o mecanismo de ressarcimento. Mas há um interesse também da saúde suplementar de que essa complementariedade seja mais clara. Nós estamos conversando.

Valor: Já existe um cronograma para a implantação do cartão?

Padilha: Fechado não. Nós estamos fechando agora um diagnóstico de quais são os municípios que já usam hoje. Vários municípios já usam o número do cartão SUS para a organização e gestão de seus serviços. Esse diagnóstico fica pronto agora na metade de março. São cerca de 700 municípios. Não necessariamente têm um cartão. Às vezes usam só o número que está cadastrado. Há quase 100 milhões de pessoas cadastradas com o registro do número SUS. Tem 130 milhões de pessoas cadastradas e 100 milhões de cadastros limpos, higienizados de um número do cartão SUS. São Paulo usa o número do cartão SUS para toda a rede básica do Estado. Diadema (SP) usa para tudo: básica, média e alta complexidade e Belo Horizonte (MG) também.

Valor: Então o cartão sai este ano, depois de oito anos e dois governos de discussão?

Padilha: Não dou prazo. O Conselho Nacional de Saúde já discutiu o assunto ano passado.

Valor: O senhor vai primeiro tentar o acordo com a saúde suplementar para ter mais recursos ou o aumento do financiamento via CPMF ou CSS?

Padilha: Eu não vou discutir fonte de financiamento. Meu esforço é aprimorar a gestão para fazer mais com o que nós temos para que o crescimento da economia seja generoso com a saúde no país. Agora uma coisa não tem relação com a outra. O ressarcimento não resolve o problema do financiamento do SUS. O ressarcimento é muito mais que uma compensação pelo uso - ele permite identificar complementariedades entre o SUS e a saúde suplementar.

Valor: O senhor vai reajustar a tabela SUS como reclamam os hospitais?

Padilha: Estou convencido de que nós precisamos apostar num novo modelo de financiamento dos procedimentos da saúde. Todas as experiências mostram que se você puder fugir do modelo de remuneração por procedimento e passar para um modelo de remuneração por pacote - diagnóstico, tratamento e qualidade de serviço, sobretudo alta - você tem resultados e utilização melhor dos recursos. A grande demanda que os hospitais fazem em relação à tabela SUS não é só se vai ou não reajustar, mas discutir qual é o perfil assistencial de cada um desses hospitais. E você sai comprando procedimento pontual em cada hospital. Em vez de pagar procedimento, eu prefiro contratar 20, 30 leitos, blocos de leito, contratar as equipes desse hospital.

Valor: Pelo visto, logo vamos ter um Plano Nacional de Saúde.

Padilha: Ah, isso também!

Valor: Como está sua relação com os governadores da oposição?

Padilha: Ótima. Com todos os da oposição. Um grau de convergência grande tanto com os da base [de apoio ao governo] quanto com os da oposição. Todos sentem na pele a escassez da falta de médico onde se precisa, da distribuição de médicos, da necessidade de reestruturação física das unidades, de se pensar novos modelos da contratação e remuneração de serviços que são ofertados. Hoje há uma grande convergência em relação aos desafios da saúde, não só dos governadores quanto dos secretários dos partidos de oposição. Com alguns deles eu tenho identidade inclusive profissional anterior. Em São Paulo, além de ótima relação profissional com o governador Geraldo Alckmin [PSDB}, do ponto de vista político, o secretário de Saúde é professor da USP, instituição à qual eu estava ligado, então a relação é a melhor possível. Isso é bom porque acho que podemos construir um grande consenso entre a base do governo e a oposição sobre os desafios da saúde no país.